Ортопедический журнал (Journal of Pediatric Orthopaedics B)
Врожденная косолапость в 20 веке: где мы были и где мы можем быть в 21 веке
Хирургическая школа
Параллельно с тем, что происходило в клинике Понсети в Айове, во многих других центрах практиковалась более агрессивная хирургия. Многие из этих хирургов представили свои исследования на международных семинарах по детской ортопедии доктора Mihran Tachdjian’s.
Dillwyn Evans описал свою “ коллатеральную операцию” релиза мягких тканей и пяточно-кубовидного соединения в 1961 г. Эта процедура была намеренно отложена для продления консервативного лечения.
В Харфорде, штат Коннектикут Vincent J. Turco практиковал одноэтапный задне-медиальный релиз через медиальный доступ.
“ Метод описан для ранней одномоментной хирургической коррекции резистентной, идиопатической врожденной косолапости в случаях, не отреагировавших на консервативное лечение, или в случаях рецидивов после операции на мягких тканях. Метод получен из процедур, прежде описанных Codivilla, Brockman, McCauley, Bost”.
Он заключил, что:
а)полная коррекция лучше достигается с помощью одномоментного заднего и медиального релиза мягких тканей
в)продлённая коррекция достигается,только если коррекция в момент операции была полной и временно стабилизирована внутренней фиксацией спицей
с)боковая рентгенограмма в форсированной тыльной флексии - самый точный и надежный метод оценки коррекции деформации
Leonard Goldner в Duke University описывал 4–х квадрантный релиз, в котором удлинялась дельтовидная связка. Он производил эту процедуру, основываясь на том, что первичной деформацией была внутренняя ротация таранной кости в вилке голеностопного сустава.
Я использовал клиническую и рентгенологическую системы классификации, в которых косолапость характеризовалась числом баллов (0-60) как легкая, средняя, тяжелая или очень тяжелая. Я определил, что глубокие волокна дельтовидной связки могут препятствовать полной тыльной флексии, соответствующему отведению и чрезмерной наружной ротации тела таранной кости, если они не высвобождены и не восстановлены.
В Вашингтоне Douglas McKay разработал процедуру, предназначенную для коррекции горизонтальной ротации, латерального смещения и эквинуса пяточной кости. Он чувствовал, что таранная кость была в нейтральном положении в вилке голеностопного сустава. Операцией, которую использовал McKay, был обширный медиальный, задний и наружный релиз, выполняемый при положении пациента лежа на животе. Основными принципами было то, что заднее большеберцовое и Ахиллово сухожилие удлинялись, а влагалища flexor hallucis и flexor digitorum были свободно рассечены, но не вскрыты. Капсулы таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов были разъединены. Таранно-ладьевидный релиз выполнялся сзади и изнутри. Латеральный таранно-пяточный сустав по наружной поверхности вскрывался кзади от пяточно-кубовидного сустава до оболочек длинного сгибателя первого пальца. Сосудисто-нервный пучок вскрывался в своде стопы, подошвенный структуры высвобождались. Глубокая дельтовидная связка сохранялась. Межкостная таранно-пяточная связка оставлялась интактной или частично либо полностью пересекалась, в зависимости от оценки коррекции в момент операции. Таранно-ладьевидный сустав выводился в правильное положение и фиксировался спицей. Наиболее важным аспектом данной процедуры была коррекция ротации пяточной кости под таранной. Пяточно-кубовидный сустав сдвигался кпереди от голеностопного сустава в латеральном направлении, тогда как пяточная кость сдвигалась кзади к голеностопному суставу в медиальном и подошвенном направлении и фиксировалась спицей.
McKay пересаживал сухожилие flexor hallucis longus на peroneus longus пациентам старше 2 лет, у которых был рецидив несмотря на консервативное лечение. Это было сделано для предотвращения поднятия 1-й метатарзальной кости. Дистальный конец flexor hallucis longus подшивали к flexor digitorum.
В штате Milwaukee George Simons разработал операцию для лечения косолапости, в которую входил обширный круговой релиз подтаранного сустава и разъединение таранно-пяточной межкостной связки. Alvin Crawford et. al. распространили “ Разрез Цинциннати” разработанный Ginnestras для обширной хирургии косолапости.
Некоторые из остальных докладчиков представляли свои работы по косолапости на международном Tachdjian’s семинаре по детской ортопедии:
George Lioyd-Roberts описывал результаты раннего заднего релиза в резистентных случаях косолапости; и медиальную ротационную остеотомию большеберцовой кости при тяжелых деформациях.
Anthony Catterall представил свои наблюдения по хирургической анатомии тыльной флексии в нормальных стопах и в стопах с косолапостью, а также детально описал анатомию нелеченных стоп, их хирургическое лечение и предложил классификацию.
G. Imhauser, чье раннее лечение заключалось в закрытом устранении приведения переднего отдела стопы и варуса пятки, использовал оперативную коррекцию эквинуса.
Henri Bensahel et al. из Парижа использовал кинезитерапию и гипсовые повязки в начальном лечении косолапости. Для косолапости, требующей хирургии, Бензахель описал доступ a la carte…” делай только то, что необходимо для хорошей коррекции данной стопы”.
Sherman Coleman описывал клиновидную остеотомию для остаточного приведения и учил нас простому методу оценки подвижности заднего отдела стопы в каво-варусных стопах.
Alain Dimeglio из Монпелье отказался от неонатальной хирургии и использовал продолжительные пассивные движения и шины для косолапости до любого хирургического вмешательства. Он также сформировал систему классификации косолапости по степени тяжести .
John Roberts читал лекцию по меняющемуся спектру раннего развития косолапости.
Norris Carroll et al. and Carroll из Toronto изучали патологическую анатомию косолапости на срезах эмбрионов и плодов (Рис.1). Он и его команда помечали срезы косолапости и разработали компьютерную модель изображения деформации (Рис. 2). Он описал наружную ротацию длинной оси тела таранной кости. Он соглашался с Bensahel, что каждая стопа имеет немного различную патологическую анатомию, что требует незначительной модификации хирургической техники. Он также чувствовал, что все компоненты деформации необходимо корригировать во время операции. Для тяжелой косолапости, требующей медиальный и задний релизы, он использовал два разреза (один медиальный и один задний латеральный, так как он чувствовал, что оболочка сухожилия позади медиальной лодыжки были аналогичны “no man’s land in the hand”. Этапы в хирургических процедурах Carroll’s были следующие: (a) подошвенный релиз, (b) релиз узла Генри, (с) определение tibialis anterior, которая поможет распознать сухожилие peroneus longus (d) защита сухожилия peroneus longus, в то время как длинные и короткие подошвенные связки подвержены разделению в пяточно-кубовидном суставе, (e) z-образная пластика Ахиллова сухожилия, (f) Z-пластика сухожилия tibialis posterior, (g) задняя капсулотомия, включающая заднюю пяточно-малоберцовую и заднюю таранно-малоберцовую связки, (h) открытое вправление таранно-ладьевидного сустава, (i) проведение спицы Киршнера через заднюю часть тела таранной кости и коррекция её переднего смещения и наружной ротации, (j) коррекция приведения переднего отдела стопы и супинации, (k) фиксация спицей Киршнера среднетарзального сустава и, (l) восстановление (репарация) сухожилий с удерживанием стопы в средней позиции.
При хирургии косолапости возникали многие проблемы, такие как:
- Оставалась остаточная деформация
- Недостаточная коррекция (такая как неполная позиция ладьевидной кости и ротационная деформация с медиальной границей ладьевидной кости, повёрнутой выше в коронарной плоскости, как описывал Kuo и Jansen.
- Избыточная коррекция
Хирурги, оперирующие косолапость, распознали, что избыточная коррекция стопы была одной из худших проблем по сравнению с некоторыми остаточными деформациями! Некоторые этапы, взятые для устранения избыточной коррекции, сохраняли переднюю глубокую порцию дельтовидной связки и межкостную связку между таранной и пяточной костью, во избежание чрезмерного смещения ладьевидной кости латерально и избыточного удлинения tibialis posterior и Ахиллова сухожилия. Наконец, когда после операции накладывают гипсовую повязку, стопы не выводятся в положение избыточной коррекции.
Другие проблемы хирургии связаны с тканевыми ранами, заживающими в процессе репарации. Дефекты замещаются не исходной тканью, а материалом, биологически более простым, дешёвым и сподручным-соединительнотканными рубцами! С течением времени и согласно изучению отдалённых результатов хирурги начинали осознавать, что рубцевание может вызвать тугоподвижность, остаточную и|или рецидивирующую деформацию и боль. По этим причинам в конце 20-го века маятник начал склоняться к методу Понсети, который и сейчас для многих детских хирургов-ортопедов является методом выбора начального лечения; хирургия же оставлена для наиболее тяжелых случаев деформации стоп. Понсети учил нас, что лечение косолапости это не только наука, но также искусство, и лучше иметь некоторую остаточную деформацию и подвижную, функциональную стопу, чем полностью корригированную, тугоподвижную, болезненную стопу.
Некоторыми основными участниками в продвижении техники Понсети помимо его самого, являются Morcuende et. аl., Bor et al., Abdelgawad et al., Pirani et al., and Richards et al.
Куда же мы движемся в 21-м веке?
- В будущем будет лучшее понимание патогенеза деформации. Ссылаясь на Shyy et al. “ Исходная сложность раннего миогенеза, множество регуляторных генов остаются и способны вызывать дефект в подостной мускулатуре, которая наблюдается при идиопатической косолапости” Означает ли это, что генная терапия будет иметь превентивную роль?
- Можем ли мы представить, что в будущем будет возможность лечения внутриматочно, что к моменту родов сделает стопу ровной?
- Основываясь на работах Dimeglio, Bensahel, Catteral, Pirani, Lehman и других, будут разработаны лучшие клинические техники для описания тяжести деформации и будут лучше модели для демонстрации тяжести деформации. Таким образом, в будущем клиницисты смогут точно сравнивать разные стопы при оценке результатов.
- Доказательная медицина в ортопедии и изучение отдалённых результатов поможет определить нюансы в различном лечении для определения способа, продуцирующего оптимальные результаты.
- Пациенты будут играть более важную роль в определении оптимальных исходов лечения.
- Прогресс в клеточной и молекулярной биологии, биомеханике, и биоматериалах, так же как лучшее понимание патофизиологических механизмов дегенерации тканей и излечения, предлагает потенциально открывать новые методы для заживления и регенерации тканей. Этот симпозиум будет посвящен: использованию тромбоцитарного фактора роста для заживления связок. Будет ли это иметь роль в лечении косолапости?
- Будут ли разработаны новые способы терапии, которые размягчат толстые связки и удлинят плотные мышцы?
- Возможно будут разработаны лучший ортез, который преодолеет несоблюдение в длительном использованиии брейсового протокола в методе Понсети или еще лучшие техники, которые позволят избежать гипсовых повязок или ортезов. Не было бы ли это отлично для детей и родителей?
- Большой вопрос будет в цене этих прогрессивных методов лечения деформаций детских стоп в особенности в недоразвитых странах.